Intervenciones pequeñas y menos riesgo, dolor e internación: la cirugía de columna hoy

Uno de los más prestigiosos expertos del mundo es argentino. Se llama Federico Girardi y trabaja en Nueva York. Habló con Buena Vibra para arrojar luz sobre un tema que genera mucho temor y que ha cosechado avances que cambiaron radicalmente el panorama.

Federico Girardi es de esas gratas sorpresas que la Argentina regala de tanto en tanto. Rosarino, médico, es hoy uno de los más prestigiosos cirujanos de columna del mundo. Se recibió en la Universidad Nacional de Rosario, se especializó en ortopedia y traumatología en el Hospital de Clínicas Jose De San Martín, en Buenos Aires, y hoy es un referente mundial en el tratamiento de una patología que aumenta su incidencia de la mano de la longevidad pero que se trata cada vez más y mejor, con grandes resultados y riesgos mínimos.

“Si bien mi padre y hermano son ortopedistas en Rosario, a mí siempre me gustó la cirugía de columna. Al avanzar en mi carrera, estaba indeciso entre ortopedia y neurocirugía, pero luego decidí por cirugía de columna porque entendí que era un área de gran entrenamiento. Es una especialidad muy completa”, cuenta a Buena Vibra desde China, adonde viajó a operar durante una semana.

Desde Rosario, Federico llegó muy lejos desde muy joven. En 1994 tuvo su primera entrevista en Nueva York para obtener una beca para especializarse en cirugía de columna y deformidades espinales, y lo fascinó el tema. “Apenas terminé la residencia me fui para allá. Estuve tres años, ya que un año no me parecía suficiente y tenía la suerte de ser joven -cuenta-. Terminé en 1999 y conseguí un trabajo en Hong Kong, pero dos semanas antes de irme me ofrecieron quedarme en el Hospital donde estaba y me quedé. Tuve mucha suerte”, dice. Más que suerte, su enorme esfuerzo y capacidad le abrían las puertas a uno de los mejores lugares del mundo en su materia.

El hospital donde ejerce se llama Hospital for Special Surgery (HSS) y se dedica exclusivamente a la cirugía ortopédica. Es el primer hospital de ese estilo en EEUU y lidera el ranking desde hace varios años, “un honor que nos da mucho orgullo”, dice Federico. “Siempre estuve en el mismo sitio y por suerte me sentí muy cómodo desde que llegué. Está afiliado a la Facultad de Medicina de la Universidad de Cornell, de la cual soy profesor de la especialidad”, relata.

Vive en Estados Unidos desde entonces, pero va seguido a Rosario, aunque sea por poco tiempo, “incluso por un día. Tengo allí a mi querido padre, hermanos a quienes adoro, al igual que a sus hermosas familias. Además, tengo muchisímos amigos de la la infancia, colegio y facultad, con quienes la relación está intacta aunque nos veamos poco. También tengo muchos amigos en Buenos Aires en el interior y voy a cursos y congresos al menos una vez al año”.

Con el corazón en Argentina, Federico habla con Buena Vibra desde China, horas antes de tomar un avión a Nueva York. Enamorado de lo suyo, con ganas de compartir avances y buenas noticias pacientes y colegas, responde:

-La traumatología es una especialidad en la que, al menos en Argentina, el paciente va con la guardia alta porque sabe que muchas veces el consejo médico es la operación. Entiendo que en EEUU hay varias instancias antes de la consulta al traumatólogo. ¿Hay diferencias en el ejercicio de la profesión en ambos países?

Así es. Aquí es más fácil ser médico. Muchos médicos en argentina son excelentes pero su trabajar es muy laborioso. Acá en Estados Unidos existe la conducta de ver al cirujano como último recurso. Yo sólo veo pacientes un día a la semana porque los demás opero. Y el día que veo pacientes son todos derivados para cirugías o quieren una segunda opinión. En Argentina eso no pasa y el cirujano ve a mucha gente que todavía no ha hecho nada conservador o los síntomas recién empiezan.

El tema en Argentina es muy complejo ya que los motivos por los que un paciente ve a un especialista son muchos. Sería interesante que hubiera “filtros” anteriores, en el mejor sentido, y que sólo se llegue al cirujano cuando ésta pueda ser una opción.

Los médicos del dolor, fisiatras, de familia, clínicos y terapistas físicos en general son un buen comienzo para el tratamiento de la patología espinal

Son raros los casos que necesitan cirugía urgente: cuando el paciente demuestra debilidad muscular importante o progresiva, problemas de equilibrio, motricidad o de esfínteres. Ahí se evalúa si necesitan cirugía sin tratamiento previo.

La mayoría (más del 95 por ciento) de los problemas de columna no necesitan de cirugía, pero el 5 restante sí. A veces los pacientes no necesitan cirugía pero en el futuro pueden requerirla. Las cosas cambian y la columna es muy compleja (muchos discos, huesos, articulaciones, nervios, etc.).

-¿Qué avances o cambios importantes hubo en la cirugía en el área traumatológica en los últimos años?

Hoy la cirugía de columna es casi igual si es traumatología o de neurocirugía, y eso es un avance. Los métodos de diagnóstico han avanzado de tal manera que ya no hay sorpresas. Eso permite ir al problema y solucionarlo con la incisión mas pequeña posible, haciendo más rápida la recuperación, con menos dolor, internación, etc. Hay muchas cirugías de columna donde el paciente no se interna y camina el mismo día.

En resumen, el diagnóstico preciso, la cirugía lo más pequeña posible, el cuidado perioperatorio (antes y después de la cirugía) de experiencia, aun en casos complejos, sumado a la rehabilitación apropiada, han hecho que los resultados sen mejores y más predecibles. El trabajo multidisciplinario, con radiólogos, clínicos, anestesiólogos, neurólogos, etc., es clave en la cirugía de complejidad.

Es importante entender que los problemas de columna generalmente afectan nervios, que son estructuras muy sensibles con posibilidad de daño irreversible con el tiempo. A veces el adormecimiento, dolor o debilidad no mejoran y hay pacientes que tardan demasiado en operarse. El rol de la cirugía es justamente prevenir el daño progresivo, y eso es muy importante: no llegar a la operación muy tarde. La cirugía busca limitar que ese daño no llegue.

-Uno de los grandes temores en las operaciones son los rechazos, las infecciones y también que el cuadro no mejore. ¿Qué podés decirnos al respecto?

Toda cirugía tiene riesgos y hay que saberlos. El paciente debe saberlo y también sus familias. Aún haciendo todo lo correcto hay circunstancias que no se pueden eliminar. Pero también es importante destacar que las complicaciones son raras en número y estadísticas si se trabaja en un centro especializado. Uno sabe qué hacer para bajar el índice de infección a lo más bajo posible, pero nunca es cero. Antes de la cirugía hay que controlar la diabetes o esperar que cualquier infección bucal o lejana se cure, y aún si hubiera algún problema accionar para solucionarlo. Yo viajo mucho y opero en muchos países y esos cuidados previos a la operación no se hacen en todos lados: creo que la educación perioperatoria es fundamental para evitar riesgos y trabajar junto con el paciente para llegar a la meta común.

-¿Qué tendencias se observan en el área de la cirugía de columna? ¿Cuáles son las novedades?

Se opera más y distinto. La patología de columna es compleja y hay pacientes que antes tenían una cirugía enorme con la idea de solucionar todos los problemas de una vez. Eso a veces no es posible. Hoy lo mejor es tratar el problema actual y si aparece otro problema, independiente de la cirugía, se vuelve a tratar. Eso es difícil entender como paciente y colega pero la verdad es que la columna tiene muchos discos y nervios. Es como cuando alguien va al dentista: lo ideal es un diente por vez. Hoy se opera más pequeño y con mejores resultados.

La gente vive más y quiere ser activa hasta el final de la vida. Al menos por lo que vemos en Nueva York, la edad ya no significa nada. Si están sanas, las personas se operan para seguir siendo activas. Cada vez operamos más personas de más de 90 años

Hay enfermedades, como obesidad y osteoporosis, que van en aumento y eso impacta en un incremento de la patología de columna. Pero los avances son muchos y el panorama es otro.

-¿Cuándo y por qué llega la cirugía de columna? ¿Es una cirugía seria?

La cirugía de columna se hace por dolor que no ha mejorado, por compromiso importante neurológico o progresivo (debilidad), por compromiso medular (mielopatia), deformidad o inestabilidad, por artrosis, fractura, tumor o infección.

Todo paciente debe haber tratado primero terapia física, medicamentos, cambio de rutina, inyecciones para el dolor, bajar de peso, dejar de fumar y otros abordajes antes de decidir una cirugía. La mayoría de los pacientes mejoran con alguna de estas modalidades o con varias combinadas. Incluso las hernias de disco mejoran con el tiempo.

Como en toda cirugía, los riesgos son muchos, pero la incidencia es bajísima, a tal punto que hay complicaciones que yo nunca he visto a pesar de haber realizado más de 10.000 cirugías de columna en mi carrera

Se ven infecciones, falta de unión del hueso, fracturas postquirúrgicas, o problemas por encima o debajo de la zona operado (algo más vinculado al proceso degenerativo que a una complicación), pero son pocos casos y todo se trata.

La complicación más temible, por obvias razones, es la parálisis, pero en la mayoría de las cirugías es casi imposible que ésto pase por el cuidado neurofisiológico durante la cirugía. En cirugía de tumores o deformidades grandes (cada vez menos frecuentes) es posible pero también muy raro.

-¿Cuáles son las cirugías de columna más frecuentes y qué resultados tienen? ¿Qué cambios hubo al respecto?

Las cirugías que más se hacen son para descomprimir los nervios que están apretados, para estabilizar cuando hay inestabilidad y para corregir una deformidad cuando existe. Las cirugías más fáciles para el cirujano son las liberaciones de los nervios. Los resultados son realmente muy buenos. Las cirugías para fracturas, tumores y deformidades también tienen buenos resultados pero son más grandes y tienen más riesgos.

Lo más difícil es a veces poder identificar qué es lo que le duele y lo que no le duele al paciente. Los estudios por imágenes son tan buenos que muestran muchos cambios a veces relacionados más con la edad que con la enfermedad. Lo importante es escuchar al paciente y correlacionarlo con el examen físico y el diagnóstico por imágenes. Después se elige la cirugía más pequeña que ayude a resolver el problema. A veces el problema es más complejo y hay que instrumentar con algún tipo de metal o aparato que hace que la recuperación sea un poco más larga pero la posibilidad de que el problema vuelva al lugar operado es muy infrecuente.

-¿Cuándo deberíamos llegar a una operación de columna?

Cuando uno siente que ha agotado todos lo medios durante un tiempo suficiente y la dolencia afecta la calidad de vida. Es lo que llamamos cirugía electiva: la decide el paciente con la información dada por los especialistas. Es imperativo que esté clara la causa del dolor y que la cirugía sea la más pequeña posible.

-Cuando una persona tiene dolores fuertes empieza a limitarse, a volverse más sedentaria, y eso no favorece una buen vejez, donde la actividad física cuide el cuerpo. ¿Qué recomendás en casos en que la persona no puede caminar mucho o moverse demasiado?

Natación, bicicleta, ejercicios en el agua, técnicas de pilates, Tai Chi, etc. Baja carga y mucho movimiento. Es importante moverse para estar sano en todo sentido

-¿Qué pacientes no deben operarse o deben tener mucho cuidado?

Cuando no se sabe el origen del dolor; cuando no ha tratado medidas no quirúrgicas antes; cuando las expectativas no son posibles de ser cumplidas; y cuando el paciente no está seguro. El miedo es normal pero el paciente debe sentirte tranquilo y tener claro que ha hecho todo y que así no quiere seguir. Los pacientes de más cuidado son los que tienen problemas de salud previos: deben tratar de mejorar lo que se puede antes de una cirugía, sobre todo cuando la cirugía es grande.

-¿Cómo es hoy el pre y post cirugía de columna? ¿Es una operación cruenta y con un post operatorio complicado?

Depende del tipo de problema. Hay pacientes que con hacer ayuno la noche anterior y no hacer ejercicios por dos semanas es suficiente. Otros necesitan optimizarse antes de la cirugía con consultas a especialistas, cardiólogos, neumonólogos, etc. Y aunque caminan pronto quizá puede de hacer recién entre 6 y 12 meses después.

Muchas de estas cirugías, al resolver el dolor (sobre todo neurológico) en forma temprana hacen que el postoperatorio no sea duro porque ya que no tienen el dolor que los llevó a la cirugía y eso genera mucho bienestar.

-¿El “bloqueo del dolor” es una buena herramienta? ¿Debe hacerse varias veces para que haya resultados?

Es muy bueno porque además puede confirmar adónde se origina el dolor. Si uno no mejora nada no tiene sentido repetirlo. Uno generalmente considera tres inyecciones al año, pero eso es relativo. Hay pacientes que prefieren inyectarse todos los meses antes de hacerse una cirugía grande. Depende de cada uno. Sí es clave hacerlas con médicos con experiencia porque pueden tener complicaciones.

-¿Está Argentina a la altura de los mejores lugares del mundo en cirugía de columna? ¿Qué nos falta?

Desde ya que sí. Lo que sucede es que la medicina de alto rendimiento es cara en el mundo. Hay muy buenos especialistas, pero desgraciadamente no todos los lugares cuentan con ellos. Los médicos son excelentes y tienen resultados increíbles a pesar de las limitaciones técnicas o edilicias. Creo que es importante ir a un centro adonde se opere mucho. El volumen hace que todos los riesgos y complicaciones sean menores y, a la vez, se tiene más experiencia en cómo tratarlas y resolverlas sin surgen.

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